Лучевая диагностика первичных опухолей костей, сочленяющих коленный сустав

Опухоли костного скелета относительно редкие заболевания и характеризуются чрезвычайным разнообразием, неясной этиологией и патогенезом [1-3]. Наличие сходных симптомов нередко затрудняет дифференциальную диагностику. По данным литературы [1], заболеваемость первичными опухолями скелета составляет в среднем у мужчин 1 на 100 000, а у женщин 0,6-0,7 на 100 000 населения. По Челябинской области данный показатель в среднем за последние 3 года составил 1,3 на 100000 населения.

Таблица 1. Распределение опухолей и опухолеподобных заболеваний области коленного сустава
Вид опухоли Дети (до 18 лет) Взрослые Область коленного сустава %
  мальчики девочки мужчины женщины    
Фиброзная дисплазия 7 3 - - 10 7,63
Костно-хрящевой экзостоз 46 1 20 3 70 53,43
Солитарная костная киста 4 7 - - 11 8,39
Односторонняя эпифизарная дисплазия - 1 - - 1 0,76
ГКО - - 7 7 14 10,68
Хондроматоз - - 3 1 4 3,05
Хондромы 1 - 2 3 6 4,58
Остеомы 1 1 1 - 3 2,29
Липомы - 1 - - 1 0,76
Синовиомы 1 - - - 1 0,76
Остеогенная саркома 1 - 5 3 9 6,87
Хондросаркома - - 1 - 1 0,76
Всего (по возрасту) 61 14 39 17 - -
Итого 75 56 131 100

Внедрение новых методов лучевой диагностики с высокой разрешающей способностью (компьютерная и магнитно-резонансная томография (КТ и МРТ)) не привело к значительному улучшению первичной диагностики, но существенно повлияло на точность установления распространенности процесса, поэтому ведущую роль в распознавании опухолей скелета по-прежнему сохраняет стандартная рентгенография [4, 5].

Опухолью может быть поражена любая кость скелета, но типичные места развития новообразований - длинные трубчатые кости, в первую очередь нижних конечностей (и прежде всего области коленного сустава) [1-4, 6].

Цель нашей работы - выявление особенности распространения, частоты поражения и характерной локализации опухолей и опухолеподобных заболеваний в костях, образующих коленный сустав, а также определение характерных рентгеносемиотических признаков наиболее часто встречающихся опухолей этой локализации.

Материал и методы

За 6 лет в Челябинской областной клинической больнице находились на лечении 349 пациентов с опухолями и опухолеподобными заболеваниями костей и суставов. В 131 (37,54%) случае образование выявлено в области коленного сустава.

Всем пациентам проведена обзорная рентгенография в двух проекциях на аппарате МЕДИКС- Р-АМИКО, дополненная линейной томографией. КТ выполнялась на аппарате Philips tomoscan SX Q, Light speed General Elektric, МРТ Giroscan Philihs TNT с напряженностью магнитного поля 0,5 Тл, Avanto производства фирмы Siemens с напряженностью магнитного поля 1,5 Тл. Гистологическое подтверждение получено в 100% случаев.

Результаты и их обсуждение

Нами проанализированы рентгенограммы коленных суставов у 131 пациента. Локализация опухолевого процесса в костях, сочленяющих коленный сустав, выявлена в 126 случаях, у 5 пациентов патологический процесс локализовался в синовиальной оболочке. Поражение дистального отдела бедренной кости наблюдалось у 63 (50%) пациентов, проксимального отдела большеберцовой кости - у 51 (40,5%), проксимального отдела малоберцовой кости - у 11 (8,7%), надколенник был изменен в 1 (0,8%) случае.

Распределение пациентов по полу и возрасту представлено в табл. 1.

Доброкачественные опухоли выявлены у 80 (63,5%) пациентов, злокачественные - у 10 (7,9%), опухолеподобные - у 22 (17,5%) и гигантоклеточная опухоль (ГКО) наблюдалась в 14 (11,1%) случаях.

Среди доброкачественных образований в костях, образующих коленный сустав, наиболее часто выявлялись монооссальные остеохондромы (костно-хрящевые экзостозы), которые наблюдались у 70 (55,6%) пациентов (табл. 2). В основном это лица детского и молодого возраста мужского пола. Остеохондрома - это наиболее часто встречающаяся доброкачественная опухоль скелета, типичной локализацией которой являются метафизы длинных трубчатых костей [1, 2, 4, 7]. Остеохондромы имеют типичную рентгенологическую картину. В наших наблюдениях, рентгенологически, данные образования были представлены в виде дополнительной тени костно-хрящевой плотности на широком основании неоднородной структуры (рис. 1).

Таблица 2. Частота выявления опухолей и опухолеподобных образований в костях, сочленяющих коленный сустав
Вид опухоли Всего в костях скелета Область коленного сустава %
Фиброзная дисплазия  39 10 25,6
Костно-хрящевой экзостоз 124 70 56,45
Солитарная костная киста 49 11 22,44
Односторонняя эпифизарная дисплазия 1 1 -
ГКО 22 14 63,0
Хондроматоз 13 4 30,76
Хондромы 56 6 10,71
Остеомы  14 3 21,42
Липомы 2 1 -
Синовиомы 1 1 -
Остеогенная саркома 21 9 42,85
Хондросаркома 7 1 14,28
Итого 349 131 37,54

Для хондром, которые относятся к доброкачественным хрящеобразующим опухолям, характерной локализацией являются короткие трубчатые кости кистей и стоп, значительно реже локализуются в ребрах и длинных трубчатых костях, причем в длинных трубчатых костях локализуются в метаэпифизах [1,6, 8]. По локализации в кости хондро мы делятся на энхондромы и экхондромы. Нами выявлено 6 (4,51%) случаев локализации хондромы в области коленного сустава. Энхондрома, выявленная у 4 пациентов, рентгенологически проявлялась умеренным вздутием кости, истончением кортикального слоя. В кости определялся очаг деструкции литического характера овальной формы с четкими контурами, отграниченный от окружающей кости (рис. 2). Экхондрома, выявленная у 2 пациентов, рентгенологически проявлялась краевой атрофией кортикальной пластинки, на уровне которой определялось добавочное образование с обызвествлением и окостенением.

Рис. 1. Рентгенограммы коленного сустава в прямой (а) и боковой (б) проекциях
Рис. 1. Рентгенограммы коленного сустава в прямой (а) и боковой (б) проекциях. Дополнительное образование костно-хрящевой плотности в области праксимального метафиза большеберцовой кости (остеохондрома).

Излюбленной локализацией ГКО являются места скопления остеокластов - эпифизы трубчатых костей, наиболее часто - это кости, сочленяющие коленный сустав [1-4, 6, 9]. ГКО данной локализации нами наблюдалась у 14 (10,53%) пациентов, что составляет 63,6% от общего числа выявленных ГКО в скелете. Доброкачественная форма ГКО обнаружена у 13 пациентов, злокачественная - у 1 пациента. У 9 пациентов выявили ячеисто-трабекулярную форму, которая на рентгенограммах сопровождалась эксцентрическим вздутием эпи- метафиза с неравномерным истончением кортикального слоя, с четким отграничением от здоровой кости, мягкотканный компонент отсутствовал. Литическая форма, наблюдаемая у 3 пациентов, сопровождалась резким истончением, а местами и полным исчезновением коркового слоя эпиме- тафиза. Замыкающая пластинка, обрамляющая участок вздутия, имела вид отдельных фрагментов либо отсутствовала в результате рассасывания.

Внекостный компонент во всех случаях располагался на уровне очага деструкции. Смешанная форма ГКО выявлена у 2 пациентов. При проведении МРТ в Т1-взвешенном изображении (ВИ) определяется неоднородное образование с наличием перемычек, заполненных содержимым низкой интенсивности и высокой интенсивности на Т2ВИ [3, 9, 10]. Пестрая картина на МР-томограммах обусловлена наличием в структуре опухоли серозных и кровяных кист, характерных для ГКО, образованных в результате “застоя” крови (рис. 3) [2, 3, 9]. В нашем исследовании мы наблюдали редкий случай локализации ГКО в надколеннике (рис. 4).

Из 10 первичных злокачественных опухолей с локализацией новообразования в области коленного сустава остеогенная саркома была обнаружена в 9 случаях. Среди всех диагностированных остеогенных сарком скелета данная локализация составила 42,8%. Классическая остеосаркома наблюдалась в 7 случаях, причем в 100% центральной формы, периферические формы выявлены у 2 пациентов (параостальная (юкстакортикаль- ная) и периостальная остеосаркома). Рентгенологически выделяют 3 варианта остеосаркомы: остеолитический, остеобластический (остеосклерозирующий) и смешанный.

На рентгенограммах при литическом варианте остеосаркомы, выявленном в 1 случае, определялся обширный очаг деструкции в эпиметафизе с нечеткими контурами, с выраженным мягкотканным компонентом, периостальная реакция отсутствовала. Выполнение КТ и мультипланарных реконструкций позволило более детально определить объем поражения, степень распространенности опухоли и мягкотканного компонента (рис. 5). Остеопластическая остеосаркома, выявленная у 2 пациентов, была представлена на рентгенограммах бесструктурными мелкими очагами повышенной интенсивности с образованием единого конгломерата. Определялось также разрушение кортикального слоя, образование периостального “козырька”, спикул, мягкотканного компонента. При смешанном варианте остеогенной саркомы у 5 пациентов рентгенологические проявления сопровождались симптомами, которые были свойственны остеолитической и остеопластической саркоме (рис. 6).

Рис. 2. Линейная томограмма коленного сустава в прямой проекции. В проксимальной головке малоберцовой кости округлой формы очаг деструкции (энхондрома).
Рис. 2. Линейная томограмма коленного сустава в прямой проекции. В проксимальной головке малоберцовой кости округлой формы очаг деструкции (энхондрома).

Параостальная (юкстакортикальная) остеосаркома растет околокостно или из периферических параостальных отделов, имеет типичную локализацию - заднюю поверхность дистального метадиафиза бедренной кости [1-4, 11, 12]. В нашем наблюдении рентгенологически проявлялась как добавочное образование в виде бугристой массы с неровными “лохматыми” контурами, плотно прилежащей к кости. На МР-томограммах на Т2ВИ определялась характерная узкая “пограничная” полоска просветления, отделяющая опухолевое образование от кортикального слоя кости (рис. 7).

Периостальная остеосаркома рентгенологически определялась краевой деструкцией проксимального эпиметафиза большеберцовой кости и наличием выраженного мягкотканного компонента.

Преимущественной локализацией хондросаркомы, по данным литературы [1, 2, 4], является область коленного сустава. В отличие от остеогенной саркомы хондросаркома может разрушать суставной хрящ и переходить на суставную поверхность другой кости. Мы наблюдали у 1 пациента хондросаркому области коленного сустава из 7 наблюдений хондросарком скелета. Рентгенологически в области дистального эпиметадиафиза бедренной кости визуализировалось дополнительное образование неоднородной структуры без четких контуров с множественными очагами обызвествления и прорастанием в полость сустава. Контуры кости неровные за счет множественных периостальных изменений. В проекции полости сустава определялись дополнительные образования костной плотности без четких контуров (рис. 8).

Рис. 3. Гигантоклеточная опухоль: рентгенограммы коленного сустава в прямой (а) и боковой (б) проекциях, в проксимальном эпимета- физе определяется обширный очаг деструкции ячеисто-трабекулярной формы с истончением кортикальной пластинки; МР-томограммы коленного сустава в аксиальной проекции в Т2ВИ (в), в сагиттальной проекции в Т2ВИ (г) и Т1ВИ (д).
Рис. 3. Гигантоклеточная опухоль: рентгенограммы коленного сустава в прямой (а) и боковой (б) проекциях, в проксимальном эпимета- физе определяется обширный очаг деструкции ячеисто-трабекулярной формы с истончением кортикальной пластинки; МР-томограммы коленного сустава в аксиальной проекции в Т2ВИ (в), в сагиттальной проекции в Т2ВИ (г) и Т1ВИ (д).
Гигантоклеточная опухоль
Рис. 4. Гигантоклеточная опухоль надколенника, выявляются обширный очаг деструкции надколенника, отсутствие мягкотканного компонента и наличие четкой границы со здоровой костью, вздутие, истончение кортикальной пластинки в виде “скорлупы”. а - рентгенограмма коленного сустава в прямой проекции; б - рентгенограмма коленного сустава в боковой проекции; в - спиральная компьютерная томограмма, аксиальный срез (мягкотканный режим); г - спиральная компьютерная томограмма, аксиальный срез (костный режим).
Рис. 4. Гигантоклеточная опухоль надколенника, выявляются обширный очаг деструкции надколенника, отсутствие мягкотканного компонента и наличие четкой границы со здоровой костью, вздутие, истончение кортикальной пластинки в виде “скорлупы”. а - рентгенограмма коленного сустава в прямой проекции; б - рентгенограмма коленного сустава в боковой проекции; в - спиральная компьютерная томограмма, аксиальный срез (мягкотканный режим); г - спиральная компьютерная томограмма, аксиальный срез (костный режим).
Рис. 5. Литический вариант остеогенной саркомы, определяется обширная деструкция проксимального эпимета- физа малоберцовой кости с выраженным мягкотканным компонентом: а - рентгенограмма коленного сустава в прямой проекции; б - рентгенограмма коленного сустава в боковой проекции; в - спиральная компьютерная томограмма голени во фронтальной проекции, мультипланарная реконструкция; г - спиральная компьютерная томограмма голени в косой проекции, мультипланарная реконструкция.
Рис. 5. Литический вариант остеогенной саркомы, определяется обширная деструкция проксимального эпимета- физа малоберцовой кости с выраженным мягкотканным компонентом: а - рентгенограмма коленного сустава в прямой проекции; б - рентгенограмма коленного сустава в боковой проекции; в - спиральная компьютерная томограмма голени во фронтальной проекции, мультипланарная реконструкция; г - спиральная компьютерная томограмма голени в косой проекции, мультипланарная реконструкция.
Рис. 6. Смешанный вариант остеогенной саркомы, ос- теобластическое поражение проксимального метадиа- физа большеберцовой кости с наличием очагов деструкции и выраженной периостальной реакцией. а - рентгенограмма коленного сустава в прямой проекции; б - рентгенограмма коленного сустава в боковой проекции; в - спиральная компьютерная томограмма голени в аксиальной проекции.
Рис. 6. Смешанный вариант остеогенной саркомы, ос- теобластическое поражение проксимального метадиа- физа большеберцовой кости с наличием очагов деструкции и выраженной периостальной реакцией. а - рентгенограмма коленного сустава в прямой проекции; б - рентгенограмма коленного сустава в боковой проекции; в - спиральная компьютерная томограмма голени в аксиальной проекции.
Рис. 6. Смешанный вариант остеогенной саркомы, ос- теобластическое поражение проксимального метадиа- физа большеберцовой кости с наличием очагов деструкции и выраженной периостальной реакцией. а - рентгенограмма коленного сустава в прямой проекции; б - рентгенограмма коленного сустава в боковой проекции; в - спиральная компьютерная томограмма голени в аксиальной проекции.
Рис. 7. Параостальная остеогенная саркома, по задней поверхности дистального метафиза бедра дополнительное образование костной плотности. а - рентгенограмма коленного сустава в прямой (слева) и боковой (справа) проекциях; б - линейная томограмма в прямой проекции; в - линейная томограмма в боковой проекции; г - МР-томограм- ма в аксиальной проекции в Т2ВИ; б - линейная томограмма в прямой проекции; в - линейная томограмма в боковой проекции; г - МР-томограмма в аксиальной проекции в Т2ВИ. д - МР-томограмма в сагиттальной проекции в Т2ВИ.
Рис. 7. Параостальная остеогенная саркома, по задней поверхности дистального метафиза бедра дополнительное образование костной плотности. а - рентгенограмма коленного сустава в прямой (слева) и боковой (справа) проекциях; б - линейная томограмма в прямой проекции; в - линейная томограмма в боковой проекции; г - МР-томограм- ма в аксиальной проекции в Т2ВИ; б - линейная томограмма в прямой проекции; в - линейная томограмма в боковой проекции; г - МР-томограмма в аксиальной проекции в Т2ВИ. д - МР-томограмма в сагиттальной проекции в Т2ВИ.
Рис. 8. Рентгенограмма коленного сустава в боковой проекции. В области дистального эпиметадиафиза бедренной кости дополнительное образование неоднородной структуры без четких контуров, с множественными очагами обызвествления, с прорастанием в полость сустава, выраженной периостальной реакцией (хондросаркома).
Рис. 8. Рентгенограмма коленного сустава в боковой проекции. В области дистального эпиметадиафиза бедренной кости дополнительное образование неоднородной структуры без четких контуров, с множественными очагами обызвествления, с прорастанием в полость сустава, выраженной периостальной реакцией (хондросаркома).
Рис. 8. Рентгенограмма коленного сустава в боковой проекции. В области дистального эпиметадиафиза бедренной кости дополнительное образование неоднородной структуры без четких контуров, с множественными очагами обызвествления, с прорастанием в полость сустава, выраженной периостальной реакцией (хондросаркома).

Типичной локализацией фиброзной дисплазии в трубчатых костях являются диафиз и метадиафиз [1, 3, 4, 13-15]. В костях, образующих коленный сустав, нами выявлено 10 (7,5%) случаев фиброзной дисплазии в области метафизов бедренной и большеберцовых костей, во всех случаях это были дети до 18 лет. Фиброзная дисплазия на рентгенограммах проявлялась неравномерным вздутием с образованием волнистого контура и появлением характерного симптома “матового стекла”, толщина коркового слоя неравномерно истончена.

Рис. 9. Рентгенограммы коленного сустава в прямой (а) и боковой (б) проекциях. Одностороннее увеличение размеров медиальной половины дистального эпифиза в сторону сустава неоднородной структуры, эпифизарная зона роста не изменена (односторонняя эпифизарная дисплазия).

У 1 пациента диагностирована односторонняя эпифизарная дисплазия дистального эпифиза бедренной кости, которая симулировала опухолевый процесс. Эпифизарная дисплазия - это нарушение процессов энхондрального окостенения. Ядра окостенения появляются с опозданием, развиваются замедленно и неправильно в дистальных эпифизах больших трубчатых костей одной только нижней конечности, односторонне и асимметрично. Процесс костеобразования происходит эксцентрично - одна половина эпифиза чрезмерно велика, другая мала, метафиз и диафиз по существу не меняются. Клинически налицо костная припухлость, ошибочно принимаемая за костнохрящевую опухоль [6, 16]. На рентгенограммах определялось одностороннее увеличение размеров медиальной половины дистального эпифиза в сторону сустава, костной плотности, неоднородной структуры, зона роста оставалась неизмененной (рис. 9).

Заключение

По нашим данным, доброкачественные опухоли и опухолеподобные образования в области коленного сустава встречаются в 9 раз чаще, чем злокачественные опухоли, и в основном представлены остеохондромами (костно-хрящевыми экзостозами) у лиц детского и юношеского возраста. Это объясняется профилем лечебного учреждения.

Область коленного сустава является излюбленной локализацией ГКО и составляет 63,6% от общего числа выявленных ГКО в скелете. Первичные злокачественные опухоли в подавляющем большинстве (в 9 случаях из 10) представлены остеогенной саркомой. В 50% наблюдений опухоли и опухолеподобные образования в костях, образующих коленный сустав, локализуются в дистальном эпиметафизе бедренной кости.

Основным методом диагностики первичных опухолей области коленного сустава является традиционная рентгенография. КТ значительно повышает возможности в более точном определении структуры опухоли и ее распространенности, в выявлении мягкотканного компонента, но в ряде случаев МРТ имеет преимущество не только в детализации патологических изменений мягких тканей, но и в оценке состояния костномозгового канала и кортикального слоя кости.

Список литературы

  1. Кочергина Н.В. Лучевая диагностика опухолей и опухолеподобных поражений костей и мягких тканей. 1-е изд. М.: ООО “Фирма Стром”; 2005.
  2. Нейштадт Э.Л., Маркочев А.Б. Опухоли и опухолеподобные заболевания костей. СПб.: Фолиант; 2007.
  3. Greenspan A., Jundt G., Remagen W. Differential Diagnosis in Orthopedic Oncology. Second edition. Philadelphia: Lippencott Williams & Wilkins; 2007.
  4. Веснин А.Г., Семенов И.И. Атлас лучевой диагностики опухолей опорно-двигательного аппарата. Часть 1: Опухоли скелета. СПб.: Невский Диалект; 2002.
  5. Демичев Н.П., Тарасов А.Н. Диагностика и криохирургия костных кист. М.: МЕДпресс-информ; 2005.
  6. Рейнберг С.А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов. Том 1. М.: Медицина; 1964.
  7. Woeztler K., Linder N., Gosheger G. et al. Osteochondroma: MR imaging of tumor-related complications. Eur. Radiol. 2000; 10: 832-840.
  8. Tarigawa K. Chondroma of the bones of the hand. J. Bone J. Surg. Am. 1971; 53: 1591-1600.
  9. Sara A., Ayala A., el-Naggar M. et al. Giant-cell tumor of bone. Cancer 1990 ; 66: 2186-2190.
  10. Брюханов А.В. Магнитно-резонансная томография в остеологии. М.: Медицина; 2006. 150-197.
  11. Campanacci M., Cervellati G. Osteosarcoma. A review 345 cases. Ital. J. Orthop.Traumatol. 1975; 1: 5-22.
  12. Okada K., Frassica F, Sim F et al. Parosteal osteosarcoma. A clinicopathological stady. J. Bone J. Surg. Am. 1994; 76: 366-378.
  13. Волков М.В., Самойлова Л.И. Фиброзная остеодисплазия. М.: Медицина; 1973.
  14. Campanacci M., Laus M. Osteofibrous dysplasia of the tibia and fibula. Ital. J. Orthop.Traumatol. 1981; 63: 367-375.
  15. Chapurlrat R., Mtuneir P Fibrousa dysplasia of bone. Aittieres Best. Pract. Clin. Reumatol. 2000; 14: 385-398.
  16. Косова И.А. Клинико-рентгенологические изменения крупных суставов при дисплазиях скелета. М.: Издательский дом ВИДАР; 2006.
Автор
Е. П. Корнева
Автор 2
М. В. Ростовцев
Аннотация
Опухоли костного скелета относительно редкие заболевания и характеризуются чрезвычайным разнообразием, неясной этиологией и патогенезом. Целью работы являлось выявление особенностей распространения, частоты поражения и характерной локализации опухолей и опухолеподобных заболеваний в костях, образующих коленный сустав. Проанализированы рентгенограммы коленных суставов у 131 пациента. Поражение дистального отдела бедренной кости наблюдалось у 63 (50%) пациентов, проксимального отдела большеберцовой кости- у 51 (40,5%), проксимального отдела малоберцовой кости - у 11 (8,7%), надколенник был изменен в 1 (0,8%) случае. Доброкачественные опухоли выявлены у 80 (63,5%) пациентов, злокачественные у 10 (7,9%), опухолеподобные у 22 (17,5%) и гигантоклеточная опухоль наблюдалась в 14 (11,1%) случаях. В качестве основного метода диагностики первичных опухолей области коленного сустава использовалась традиционная рентгенография. Для уточнения диагноза применялась рентгеновская компьютерная томография (КТ), которая значительно повышает возможности рентгенографии в точном отображении структуры опухоли и в установлении ее распространенности. Высоки возможности КТ в выявлении мягкотканного компонента, однако в ряде случаев магнитно-резонансная томография имеет преимущество не только в детализации патологических изменений мягких тканей, но и в оценке состояния костномозгового канала и кортикального слоя кости.
Название на английском
Radial Diagnosis of the Primary Tumors of the Bones that Form Thee Knee Joint
Summary
The features of the spread of tumors and other neoplasms of the knee joint and representative X-Ray signs of the most common of them are described in this article. We have analyzed X-Ray examinations of knee joints in 131 patients. We have observed injury of the distal part of femur in 63 (50%) patients, proximal part of tibia in 51 (40,5%), proximal parts of fibula in 11 (8,7%), patella was impaired in 1 (0,8%) case. Benign tumors were revealed in 80 (63,5%) patients, neoplasm in 22 (17,5%), and giant-cell tumor in 14 (11,1%) cases. As basic method we have used X-Ray examination. To define the diagnosis and determine the structure of the tumor X-Ray computer tomography was applied. We have also used magnetic resonance tomography because it has advantages in evaluation of some pathological changes in soft tissues and medulla.
Категория

Добавить комментарий