Последние достижения в малоинвазивной хирургии мягких тканей

Малоинвазивные операции начали применяться в медицине около 25 лет назад, и с тех пор эта область быстро и интенсивно развивается. Вскоре после появления традиционной лапароскопии была разработана видеоторакоскопия; в процессе эволюции малоинвазивной хирургии в медицине был разработан ряд платформ, в настоящее время включающих устройства для хирургического доступа через единственное отверстие, роботизированную хирургию, а также транслюминальную эндохирургию через естественное отверстие. Хотя некоторые из этих техник пока не применяются в ветеринарии, в основном из-за технических сложностей и высокой стоимости некоторых одноразовых компонентов, ветеринарная малоинвазивная хирургия быстро развивается, давая нашим маленьким пациентам возможность воспользоваться некоторыми из множества очевидных преимуществ малоинвазивного подхода.

Первые описания лапароскопических вмешательств в ветеринарной литературе появились уже в середине 1980-х гг., когда «первопроходцы» в этой области решили оценить применимость тогда еще новой развивающейся технологии для животных [66]. С тех пор появился ряд очень эффективных и простых лапароскопических и частично лапароскопических процедур, например овариогистерэктомия под контролем лапароскопии [Austin et al. 2003, 13, Mayhew et al. 2007], овариэктомия [9, 12, 15, 62-64], удаление неопустившегося семенника [33, 43], гастропексия [48, 49] и цистотомия [45, 51], а также лапароскопическая биопсия органов [34, 50]; эти процедуры получили широкое распространение и применяются во многих ветеринарных центрах. В настоящее время эти процедуры широко применяются в Северной Америке и Европе; недавний обзор с участием дипломантов и резидентов Американской Коллегии ветеринарной хирургии (ACVS) показал, что 86 % дипломантов, специализирующихся в ветеринарии мелких животных, и 98 % резидентов выполняли малоинвазивные операции (МИО) и что 52 % всех дипломантов ACVS после окончания резидентуры окончили по меньшей мере один учебный курс в области МИО (включая курсы ортопедической малоинвазивной хирургии) [4].

Объем применения МИО в ветеринарной практике постоянно растет, частично благодаря тому, что многие плановые хирургические вмешательства, например кастрацию, гастропексию и цистотомию, можно очень эффективно выполнять малоинвазивными методами. В последние годы в некоторых ветеринарных центрах проводятся более сложные вмешательства в экспериментальном порядке, кроме того, разработаны такие методики, как адреналэктомия [23, 39, 44], уретеронефрэктомия [40] и холецистэктомия [32]. В литературе пока описано недостаточно случаев применения этих методик, поэтому степень их освоения недостаточно ясна. Кроме того, критерии выбора подходящих случаев для данных вмешательств также не установлены достаточно четко, поэтому для дальнейшего совершенствования знаний в этой области требуется дополнительная работа.

Торакоскопические операции или видеоторакоскопия (ВТС) в ветеринарии пока еще находятся на ранней стадии развития; это отражает более медленное развитие таких методов в медицине, где они начали применяться лишь в начале 1990-х гг. [28]. Пока хирургические вмешательства на грудной клетке не входят в список стандартных процедур, а для их выполнения часто требуется сложное и дорогостоящее взаимодействие между хирургами с участием специалистов по лечению критических состояний и анестезиологов; вероятно, что освоению этой техники препятствует малое количество случаев и технические сложности. Тем не менее в литературе уже описан ряд случаев с применением ВТС, а новые методы внедряются регулярно. Первыми из методов, получивших широкое признание, стали ВТС с созданием перикардиального окна (ПО) и поддиафрагмальная перикардэктомия [14, 22, 61]. С тех парт другие авторы предложили усовершенствования этой техники [36] или критически оценили результаты [10]. Недавно в литературе появились публикации о результатах резекции доли легкого с помощью ВТС [26, 41], а также малоинвазивных методах лечения хилоторакса [1, 37, 47, 57] в нескольких ветеринарных центрах. Прочие вмешательства с использованием техники ВТС в ограниченном числе случаев включали лигирование открытого артериального протока [5], резекцию новообразования в краниальной части средостения [31], резекцию новообразования предсердия [46], лигирование правой дуги аорты [Isalcow et al. 2000, MacPhail et al. 2001], резекцию трахеобронхиальных лимфатических узлов [60] и лечение буллезной эмфиземы [6].

Ветеринарные врачи, интересующиеся областью МИО, сталкиваются со сложностями при выходе за рамки начальных описаний этих техник, а также при необходимости доказать их обоснованность на основании кратко- и долгосрочных результатов по сравнению с традиционными открытыми вмешательствами.

Доказательная база для МИО в ветеринарной хирургии

В медицинские исследования, проводившиеся с целью создания доказательной базы для МИО, вложено много усилий. Хотя в ветеринарной литературе появился ряд вводных публикаций разных авторов, описывающих начальный опыт применения данной процедуры, лишь небольшое количество работ посвящено сравнению МИО с традиционными хирургическими подходами либо в экспериментальных условиях, либо в естественных условиях клиники. Найти достоверные меры для оценки результата в медицине сложно, однако в большинстве исследований использовались либо поддающиеся измерению показатели, например длительность операции и частота осложнений, либо параметры послеоперационной боли или стресса, например концентрация кортизола и глюкозы в сыворотке, а также различные визуальные аналоговые шкалы для оценки боли [13, 61]. В одном из самых ранних исследований по сравнению популяции здоровых животных, перенесших открытую или лапароскопическую овариогистерэктомию (ОГЭ), была показана меньшая выраженность боли в группе МИО в течение 24 часов после операции, при этом в группе открытой операции было отмечено значительное повышение косвенных показателей хирургического стресса - концентрации кортизола и глюкозы, сохранявшееся вплоть до 2 и 6 часов соответственно, чего не наблюдалось в группе МИО [13]. Кроме того, в ряде исследований сравнивали длительность операции при открытом и лапароскопическом подходе. Длительность операции в этих исследованиях следует интерпретировать с осторожностью, так как во многих случаях малоинвазивные операции выполнялись на раннем этапе их освоения в данной клинике, в то время как открытые операции предположительно проводились хирургами, в большинстве случаев имевшими опыт их выполнения. Однако несколько исследований показали большую длительность операции при МИО по сравнению с традиционными открытыми способами [2, 12, 41]. Другие исследования оценивали возврат функции в норму с помощью объективных мер активности. В одном исследовании на когорте мелких собак для сравнения открытой и лапароскопической ОГЭ применялся метод акселерометрии, успешно прошедший проверку пригодности для собак и кошек [12]. Между группами было обнаружено видимое различие активности в течение 48 часов после операции, в частности 25 и 62 % от исходного значения в группе лапароскопической и открытой операции соответственно [12]. В другом исследовании использовали инструменты для акселерометрии для сравнения гастропексии под лапароскопическим контролем с техникой нового поколения, проводившейся полностью лапароскопически с интракорпоральным наложением швов [35]. Акселерометрия показала, что в течение 7 дней после операции с лапароскопическим контролем и полностью лапароскопической операции активность снизилась на 44 и 11-19 % соответственно; различие было статистически значимым и приписывалось отсутствию глубокого разреза по средней линии, который не делался при полностью лапароскопической операции. По-видимому, этот эффект длился 4-5 дней после операции.

Позднее были проведены другие исследования, посвященные не только снижению дискомфорта после операции, но и влиянию малоинвазивных подходов на заболеваемость. В исследовании, в котором сравнивали частоту послеоперационных инфекций после открытых и малоинвазивных операций, одномерный анализ хирургических подходов (малоинвазивный в сравнении с открытым) показал меньшую частоту послеоперационных инфекций после малоинвазивных вмешательств [38]. Частота послеоперационных инфекций в группе открытых вмешательств составила 5,5 %, а в группе малоинвазивных вмешательств - 1,7 %. Однако следует отметить, что при одномерном анализе на различие могут влиять другие факторы, по меньшей мере частично, поэтому для подтверждения этой гипотезы необходимы дальнейшие исследования. Исследований по оценке различий между открытыми и малоинвазивными торакальными операциями немного. В одном исследовании оценивалось различие между открытым подходом и ВТС для перикардэктомии у собак в экспериментальных условиях [61]. Авторы сообщают о меньшей выраженности боли в послеоперационный период в группе ВТС и более высокой концентрации глюкозы и кортизола в сыворотке в группе торакотомии. Необходимость в резервных обезболивающих средствах чаще возникала в группе торакотомии, а число осложнений в группе ВТС было меньше [61]. В недавнем клиническом исследовании были описаны результаты резекции доли легкого с помощью ВТС у 22 собак с первичными новообразованиями легкого в сравнении с популяцией, перенесшей торакотомию по этой же причине [41]. Метод ВТС был осуществим на практике и не сопровождался значительной заболеваемостью, однако он не показал значимых преимуществ в виде сокращения срока пребывания в стационаре, отделении интенсивной терапии или длительности установки постоянного катетера в грудную полость, аналогичных описанным в медицинской литературе после резекции доли легкого с помощью ВТС [52, 65].

В этом исследовании не делалось попыток оценить послеоперационную боль, дискомфорт или активность между группами. Кроме того, меры оценки результата не были привязаны к каким-либо стандартным клиническим критериям, поэтому на результат могли повлиять различные прочие факторы, обусловленные тем, что решения принимали разные лечащие врачи. Для оценки эффектов таких малоинвазивных вмешательств по сравнению с традиционными аналогами необходимы дальнейшие перспективные исследования.

Последние достижения в лапароскопической хирургии

Наработав опыт проведения некоторых простых лапароскопических процедур, ветеринарные хирурги смогли справиться с некоторыми проблемами, связанными с лапароскопическими инструментами, развить зрительно-моторную координацию и восприятие глубины, а также разработать ряд более усовершенствованных лапароскопических процедур, в частности адреналэктомию, холецистэктомию и уретеронефрэктомию. Несколько других процедур подверглось переоценке, в результате которой появились публикации модифицированных методов или техник второго поколения. Ниже обсуждаются некоторые из более современных техник, практикующихся в ограниченном числе ветеринарных клиник.

Лапароскопическая гастропексия

Этот метод остается самым распространенным методом малоинвазивной гастропексии; после первого описания классической лапароскопической гастропексии в литературе в 2001 г. [48] было опубликовано несколько техник второго поколения, разработанных с целью совершенствования процедуры различными способами. Описаны две полностью лапароскопические техники, разработанные на основе техники с лапароскопическим контролем, хотя ни одна из них не получила широкого признания. Вероятно, что практическому применению хирургического сшивающего аппарата endoGIA для гастропексии между двумя тканевыми туннелями, образованными под поперечной мышцей живота и серозно-мышечным слоем желудка, препятствуют значительные расходы, связанные с эксплуатацией такого оборудования [19]. Кроме того, при этой технике у 2 из 14 собак в исследованной популяции произошла перфорация желудка. Вышеупомянутая техника интракорпорального наложения швов для гастропексии была разработана с целью избежать разреза по средней линии на всю толщину тканей, который необходим для операции с лапароскопическим контролем [35]. Несмотря на то что при этом способе нормальная функция восстанавливалась быстрее, чем после гастропексии с лапароскопическим контролем, операция длилась дольше. 

Рис. 1. Гастропексия с интракорпоральным наложением швов самофиксирующимся шовным материалом (V-Loc, Covidien Inc.)/ помогающим поддерживать натяжение
Рис. 1. Гастропексия с интракорпоральным наложением швов самофиксирующимся шовным материалом (V-Loc, Covidien Inc.)/ помогающим поддерживать натяжение
Рис. 2. Вид при лапароскопии новообразования надпочечника перед иссечением. Каудальнее новообразования можно видеть почку
Рис. 2. Вид при лапароскопии новообразования надпочечника перед иссечением. Каудальнее новообразования можно видеть почку
Рис. 3. Правосторонняя опухоль надпочечника у кошки. Обратите внимание на большое количество жира вокруг надпочечника, делающее иссечение опухоли более трудоемким, и близость новообразования к стенке каудальной полой вены
Рис. 3. Правосторонняя опухоль надпочечника у кошки. Обратите внимание на большое количество жира вокруг надпочечника, делающее иссечение опухоли более трудоемким, и близость новообразования к стенке каудальной полой вены

Техника интракорпорального наложения швов - новая для большинства ветеринарных хирургов, поэтому может оказаться сложной. Кроме того, для этой техники требуются специальные инструменты (лапароскопические иглодержатели), а поддержание натяжения во время наложения швов на область гастропексии и завязывания узлов иногда вызывает затруднения [35]. Недавно было описано применение нового самофиксирующегося шовного материала (V-Loc, Covidien Inc.; Quill, Angiotech Pharmaceuticals Inc.) для биомеханического исследования с гастропекси- ей на трупах собак [21] и в двух сериях клинических случаев [55, 59]. Такой шовный материал не требует интракорпорального завязывания узлов и вспомогательных устройств для поддержания натяжения при гастропексии (рис. 1). Таким образом, он устраняет некоторые сложности, с которыми сталкиваются врачи при применении предыдущих техник и обычного шовного материала. В другом описанном способе лапароскопической гастропексии швы накладывались через стенку тела экстракорпорально, а на брюшинное пространство над местом гастропексии воздействовали электрокаутером, чтобы способствовать образованию спаек [30]. Вскрытие через 10 недель показало надежную гастропексию у всех семи собак, несмотря на отсутствие хирургического разреза через серозную поверхность поперечной мышцы живота или серозно-мышечный слой желудка.

Лапароскопическая адреналэктомия

Лапароскопическая адреналэктомия (ЛА) была разработана в медицине в начале 1990-х гг. как эффективная техника удаления мелких функциональных или нефункциональных доброкачественных новообразований надпочечников (рис. 2).

Исследования на людях показали значительное уменьшение заболеваемости у хирургических пациентов после ЛА в сравнении с открытой адреналэктомией, и эта техника совершенствовалась на протяжении многих лет. В ветеринарной литературе ЛА впервые описана в 2005 г. Результаты описанного исследования на когорте из семи кушингоидных собак с раком коры надпочечников были очень многообещающими: послеоперационная заболеваемость была минимальна, и ни в одном из случаев как при право-, так и при левостороннем поражении не возникло необходимости перехода к открытому вмешательству, хотя две собаки умерли в послеоперационный период предположительно от тромбоэмболии [23]. Основной технической сложностью в этом исследовании был разрыв капсулы с последующим вытеканием содержимого некротических центров опухоли, которое было аспирировано. Позднее была описана ЛА в грудинном положении с использованием подушек, чтобы приподнять область груди и таза и сместить органы в сторону от зоны надпочечника за счет гравитации. Авторы этого отчета, описавшие преимущественно левосторонние поражения, получили такие же прекрасные результаты без значительных осложнений во время операции и без необходимости перехода к открытому вмешательству; 8 из 9 собак были отпущены из стационара в течение 72 часов [44]. Авторы предположили, что такое положение пациентов способствовало лучшей визуализации за счет смещения органов в сторону от операционного поля, хотя сравнительного исследования с другим положением животных не проводили.

Позднее была описана еще одна когорта из 20 собак и 3 кошек с право- и левосторонним поражением, включая новообразования коры надпочечника и феохромоцитомы, перенесших ЛА [39]. В этой серии случаев разрыв капсулы произошел у трех животных с правосторонним поражением, однако все животные были отпущены из стационара, и только одной кошке потребовалась открытая операция. Также описан один случай ЛА у кошки с левосторонней опухолью, секретирующей альдостерон; животное прожило более четырех лет после операции без признаков рецидива [58]. Сложности операции применительно к кошкам включают сложность иссечения опухоли от околопочечной жировой прослойки, которая иногда бывает очень толстой (рис. 3), и исключительную хрупкость брюшной стенки у кушингоидных животных, приводящую к утечке СО2 и трудностям поддержания достаточного объема газа в брюшной полости [39].

В настоящее время проводятся исследования по сравнению заболеваемости после открытой и лапароскопической алреналэктомии; несомненно, что в ходе будущих исследований эта техника будет совершенствоваться. Кроме того, необходимо дальнейшее исследование критериев выбора подходящих кандидатов для ЛА. По мнению группы авторов, показанием для ЛА являются новообразования размером до 4-5 см без признаков прорастания в окружающие сосуды и органы при исследовании современными методами визуальной диагностики (предпочтительно двухфазной компьютерной томографии).

Лапароскопическая холецистэктомия

Хотя в медицине лапароскопическая холецистэктомия (ЛХ) была первой усовершенствованной лапароскопической процедурой, получившей всеобщее распространение, в ветеринарии мелких животных ей уделялось мало внимания, возможно, из-за резкости хирургических заболеваний желчного пузыря у мелких животных.

При рассечении тканей между новообразованием и полой веной необходима исключительная осторожность. Описано применение ЛХ в когорте из шести собак со слизистой кистой желчного пузыря, прошедшее без значительных осложнений и без необходимости перехода к открытой операции, хотя длительность операции в этих случаях была больше (диапазон от 95 до 165 минут) [32]. Лигирование общего желчного протока — один из самых продолжительных этапов процедуры, проводившийся преимущественно с экстракорпоральным завязыванием лигатур, что довольно трудоемко и занимает много времени. После выхода той публикации автор выполнил еще несколько операций с интракорпоральным лигированием общего желчного протока, которое было субъективно эффективнее, однако для оптимизации техники ЛХ необходимы дальнейшие исследования. Выбор животных для ЛХ имеет решающее значение. Слизистая киста - самая распространенная патология, для лечения которой применяется ЛХ, однако необходимо исключить закупорку общего желчного протока путем биохимического анализа перед one- рацией, а также визуальной диагностики. Если клиническая картина характерна для обструкции, автор рекомендует открытый способ, позволяющий промыть общий желчный проток путем дуоденотомии и катетеризации большого сосочка 12-перстной кишки. Сходным образом, при наличии значительного желчного перитонита рекомендуется открытая лапаротомия, позволяющая провести тщательное промывание брюшной полости и осмотреть все участки возможного разрыва внепеченочных желчных протоков.

Лапароскопическая уретеронефрэктомия

Эта процедура часто проводится у людей, в основном при раке почки и при взятии почки для трансплантации от живого донора, однако в ветеринарной литературе ее клиническое применение для лечения собак было описано лишь недавно [40]. Новообразования почек редко диагностируются у животных, и распространенной проблемой является поздняя постановка диагноза. При наличии крупного новообразования с лимфаденопатией околопочечных лимфатических узлов или без, лапароскопическая резекция может оказаться сложной. Несмотря на успешную лапароскопическую резекцию довольно крупных образований у человека, при освоении этого метода в ветеринарии необходима осторожность в связи с возможными осложнениями. В упомянутом исследовании резекции подвергались преимущественно доброкачественные новообразования, при этом встречались такие осложнения, как кровоизлияние в забрюшинное пространство и в капсулу В одном случае пришлось перейти к открытой операции в связи со значительным скоплением мочи в мочеточнике и слишком сложным доступом к мочеточнико-пузырному соединению для окончательного лигирования мочеточника. Критерии выбора наиболее подходящих случаев пока не установлены точно, однако согласно действующим рекомендациям наилучшими кандидатами для такого вмешательства на ранних этапах его освоения являются животные с новообразованиями умеренного размера, желательно ограниченными почечной капсулой, без сильного скопления жидкости в мочеточнике.

Рис. 4. Большое перикардиальное окно, созданное торакоскопически для паллиативного лечения собаки с перикардиальным выпотом в результате новообразования в основании сердца, которое можно видеть медиальнее правого ушка предсердия
Рис. 4. Большое перикардиальное окно, созданное торакоскопически для паллиативного лечения собаки с перикардиальным выпотом в результате новообразования в основании сердца, которое можно видеть медиальнее правого ушка предсердия
Рис. 5. На этой фотографии операции по удалению доли легкого с помощью комбинированной техники ВТС и открытой операции видна верхушка доли легкого, извлеченная из разреза с помощью ретрактора для ран, в процессе подготовки к экстраторакальной резекции с помощью сшивающего аппарата (фото любезно предоставлено д-ром Jeffrey Runge)
Рис. 5. На этой фотографии операции по удалению доли легкого с помощью комбинированной техники ВТС и открытой операции видна верхушка доли легкого, извлеченная из разреза с помощью ретрактора для ран, в процессе подготовки к экстраторакальной резекции с помощью сшивающего аппарата (фото любезно предоставлено д-ром Jeffrey Runge)
Рис. 6. Производится резекция правой краниальной доли легкого. Сшивающий аппарат EndoGIA (Covidien Inc.) готов к наложению шовных скобок на такни в области ворот
Рис. 6. Производится резекция правой краниальной доли легкого. Сшивающий аппарат EndoGIA (Covidien Inc.) готов к наложению шовных скобок на такни в области ворот
Рис. 7. Положение пациента и установка порта для торакоскопического лигирования грудного протока. Для доступа к брюшным лимфатическим узлам с целью инъекции метиленового синего был сделан маленький вспомогательный разрез. Эту процедуру можно также выполнять при грудинном положении пациента
Рис. 7. Положение пациента и установка порта для торакоскопического лигирования грудного протока. Для доступа к брюшным лимфатическим узлам с целью инъекции метиленового синего был сделан маленький вспомогательный разрез. Эту процедуру можно также выполнять при грудинном положении пациента
Рис. 8. У этой собаки видны множественные ветви грудного протока, подкрашенные метиленовым синим. Ветви грудного протока зажаты кровоостанавливающими зажимами
Рис. 8. У этой собаки видны множественные ветви грудного протока, подкрашенные метиленовым синим. Ветви грудного протока зажаты кровоостанавливающими зажимами

Последние достижения в области видеоторакоскопии (ВТС)

Развитие ВТС в ветеринарии было медленным, вероятнее всего, из-за сложностей, связанных с вмешательством в непосредственной близости к жизненно важным структурам грудной полости, потребностью в специализированных техниках анестезии в некоторых случаях, например вентиляции одного легкого, и ограниченным рабочим пространством в грудной клетке у многих из наших пациентов маленького размера. Несмотря на эти сложности, в литературе описано небольшое число случаев таких вмешательств, проводившихся в разных клиниках. Ниже рассмотрены наиболее распространенные типы ВТС, например торакоскопическая перикардэктомия, резекция доли легкого и лечение идиопатического хилоторакса (ИХ).

Перикардэктомия с помощью ВТС

Одним из первых вмешательств, проводившихся с использованием подхода ВТС, стала техника создания перикардиального окна (ПО), описанная преимущественно как средство паллиативного лечения идиопатического и связанного с новообразованиями перикарда выпота (рис. 4). Эта техника была описана несколькими авторами как в экспериментах на собаках [61], так и в условиях клиники [10, 22]; обычно это очень успешная и относительно простая техника. Хотя Jackson et al. [22] описали применение вентиляции одного легкого при формировании ПО, сейчас большинство авторов пришли к согласию, что в большинстве случаев для собак это необязательно.

Авторы последующего исследования, сравнивавшие формирование ПО с использованием ВТС и открытую поддиафрагмальную перикардэктомию, подвергли сомнению эффективность долговременного облегчения идиопатического перикардиального выпота (ИПВ) при помощи первого метода [10]. Необходимо дальнейшее изучение этого вопроса, однако вероятно, что этот автор порекомендует субтотальную перикардэктомию для собак с ИПВ.

Поддиафрагмальную перикардэктомию возможно выполнить с помощью ВТС, что доказано экспериментальным исследованием с попеременной вентиляцией каждого легкого [36], а также без вентиляции, проведенным на группе животных в клинических условиях [14]. Поддиафрагмальная перикардэктомия с помошью техники ВТС несколько сложнее и занимает больше времени, чем создание ПО с помощью ВТС.

Резекция доли легкого с помощью ВТС

Резекция доли легкого возможна с помощью комбинированной открытой техники в сочетании с ВТС (рис. 5), при которой пораженный фрагмент извлекается через небольшой вспомогательный разрез в межреберье с помощью хирургических сшивающих аппаратов для открытых торакальных и абдоминальных операций [25] или исключительно с помощью ВТС, когда наложение шовных скобок производится внутри грудной полости (рис. 6) с помощью эндоскопических сшивающих систем [18, 26, 41]. Возможно, что освоение техники ВТС несколько сложнее, чем техники частичной ВТС, и при этом обычно требуется вентиляция одного легкого. Одной ИЗ ОСНОВНЫХ сложностей при резекции доли легкого с помощью ВТС является вентиляция одного легкого и контроль безопасности; невозможность вентиляции служит самой распространенной причиной перехода к открытому вмешательству в этих случаях [26, 41]. Комбинированные техники с открытым и торакоскопическим вмешательством проще для исполнения, однако многие из них не всегда могут обеспечить доступ к основанию ворот легких. Кроме того, иссечение более крупных образований фрагментов может оказаться сложным. Выбор подходящих кандидатов для ВТС играет ключевую роль, так как врачу, только начавшему осваивать этот метод, при попытке удаления слишком крупных или расположенных в области ворот новообразований, скорее всего, придется завершать операцию открытым способом [26]. В клинике автора оперировались образования размером приблизительно до 8 см у собак массой от 30 кг. у собак массой от 10 до 30 кг с помощью ВТС удалялись образования размером примерно до 5 см, хотя это взаимоотношение не установлено точно [41].

С собаками меньшего размера (менее 10 кг) и кошками работать сложнее, поэтому техники резекции с помощью ВТС у таких пациентов пока не описаны.

Резекция доли легкого с помощью ВТС с целью удаления неопухолевых поражений подробно описана в литературе. Опубликована одна работа, в которой описано удаление доли легкого при помощи ВТС у трех собак со спонтанным пневмотораксом из-за буллезной эмфиземы [6]. Во всех трех случаях лечение было успешным. У автора результаты лечения спонтанного пневмоторакса были различны, поэтому владельцев следует предупредить о высокой частоте рецидивов в связи с тем, что мелкие поражения в недоступных зонах грудной клетки могут остаться незамеченными. Показано, что частота рецидивов после лечения спонтанного пневмоторакса при помощи ВТС выше, чем при открытой торакотомии [27].

Малоинвазивные методы лечения идиопатического хилоторакса

Данные о лечении идиопатического хилоторакса (ИХ) уже долго остаются противоречивыми, описано множество разных техник хирургического лечения этого состояния. Ранее было описано лигирование грудного протока в сочетании с поддиафрагмальной перикардэктомией открытым способом в когорте собак и кошек [7, 16], а в настоящее время опубликовано также применение техники ВТС (рис. 7 и 8) как у здоровых собак [47], так и у собак с ИХ [1, 37]. В этих исследованиях описаны только результаты ВТС у 13 собак с ИХ, однако эти результаты значительно лучше, чем полученные с помощью открытой торакотомии. Недавно было опубликовано лечение двух кошек с ИХ с помощью ВТС, приведшее к исчезновению симптомов в обоих случаях [20]. Кроме того, был разработан дополнительный метод абляции грудного протока, предпочитаемый некоторыми хирургами; одно перспективное рандомизированное исследование показало лучшие результаты, чем в контрольной группе, в которой применялось лигирование грудного протока и перикардэктомия при помощи открытой техники [42].

Описан способ малоинвазивной абляции цистерны грудного протока у здоровых экспериментальных собак [57], однако результатов ее применения в клинических условиях пока не опубликовано.

Рис. 9. Лапароскопическая операция через единственный разрез (порт SILS0, Covidien Inc.). На фото можно видеть установленный порт. Через него можно ввести либо три канюли диаметром 5 мм (как на фото), либо две канюли 5 мм и одну 12 мм
Рис. 9. Лапароскопическая операция через единственный разрез (порт SILS0, Covidien Inc.). На фото можно видеть установленный порт. Через него можно ввести либо три канюли диаметром 5 мм (как на фото), либо две канюли 5 мм и одну 12 мм

Усовершенствованные платформы для шлоинвазивных хирургических вмешательств В медицине первые лапароскопические и торакоскопические методики были разработаны в конце 1980-х гг.; в начале 1990-х гг. было сделано множество улучшений и появились новые хирургические платформы, которым еще предстоит пройти испытание временем. На широту их внедрения влияет ряд факторов, включая доказательную базу, технические сложности, дороговизну и внешние факторы, например, политику возмещения расходов медицинскими страховыми компаниями. К некоторым из этих недавних инноваций в МИО относятся операции через единственный разрез, мини-лапароскопия и операции через точечные отверстия, транслюминальные эндоскопические операции через естественные отверстия (NOTES) и процедуры, проводимые хирургическими роботами. Роботизированные операции проводятся с использованием серии автоматических манипуляторов, располагающихся над пациентом и контролирующих оптику и инструменты, вводимые в полость тела через порт. Хирург находится у консоли в стороне от пациента и контролирует инструменты с помощью ручных и ножных элементов управления. К преимуществам этой техники относятся более точный контроль инструментов и лучший доступ к частям тела, труднодоступным при помощи традиционных лапароскопических инструментов. Несмотря на значительный рост популярности роботизированных операций в последние годы (в США в 2011 г. было проведено 367 тыс. роботизированных операций), дополнительные расходы на оборудование и расходные материалы, а также увеличение времени операции за счет времени, необходимого для настройки консоли, заставляют анализировать результаты критически. В одном недавно опубликованном исследовании гистерэктомии у женщин стоимость роботизированной операции была почти втрое выше, чем лапароскопической, а результаты были почти идентичны [67].

Большинство этих технологий защищено патентами, таким образом, по мере увеличения конкуренции на рынке и истечения 5-летнего срока действия патентов на многие компоненты можно ожидать снижения стоимости. Возможно, в будущем это позволит использовать данную технологию в ветеринарии.

Техника NOTES была предложена в качестве платформы, позволяющей проводить абдоминальные операции через желудок, толстую кишку или женскую половую систему. С помощью маленьких разрезов в этих органах и гибких эндоскопов процедуру возможно завершить совсем без наружных разрезов. В ветеринарии операции по технике NOTES были впервые проведены в университете Пурдю; исследователи доказали возможность выполнения различных вмешательств в ветеринарии при помощи этого метода [17]. Процедура по-прежнему связана с различными сложностями, препятствующими ее широкому распространению в ветеринарии, учитывая технически сложную природу и необходимость навыков работы с гибкими эндоскопами, которые сложнее в применении, чем жесткие. В последнее время в медицине значительно возросла популярность техники малоинвазивных операций через единственный разрез - отчасти из-за технических сложностей и пропорционально большей стоимости роботизированной хирургии и техники NOTES. При данной технике применяется либо операционный лапароскоп, либо одно из нескольких устройств для проведения операций через единственный разрез, имеющихся на рынке медицинского оборудования. Операционные лапароскопы представляют собой оптические трубки, имеющие операционный канал, через который можно провести один лапароскопический инструмент. Описана техника овариэктомии с помощью операционного лапароскопа [9, 15], хотя из-за необходимости ограничения только одним инструментом и отсутствия триангуляции более сложные процедуры, скорее всего, будут трудновыполнимы. В последнее время различные медицинские устройства для лапароскопических операций через единственный разрез, позволяющие одновременно вводить несколько инструментов, начали применяться в ветеринарии. К ним относятся, помимо прочих, инструменты SILS (рис. 9, Covidien Inc.), Triport (Olympus America Inc.), Endocone (Karl Storz Inc.) и Gelpoint (Applied Medical Inc.) [53]. Изначально эти устройства были разработаны для введения через пупок с целью избежать или максимально уменьшить образование рубца, поскольку у человека рубец в таком месте незаметен. При применении некоторых из этих устройств возможная степень триангуляции все еще остается значительной либо за счет их гибкости (например, SILS), либо за счет возможности размещения инструмента в разных положениях (например, Gelpoint) в соответствии с личными предпочтениями хирурга. Число доступных портов варьирует от 3 до 5 в зависимости от конкретного устройства; они могут быть одноразовыми, как в случае с инструментами SILS и Triport, или стерилизуемыми, как в случае с Endocone. Доступ через единственный разрез также имеет недостатки, включая, например, некоторую ограниченность триангуляции и дороговизну одноразовых принадлежностей, если они не используются повторно. Такое ограничение триангуляции частично преодолено изогнутой или шарнирной конструкцией инструментов, позволяющей располагать кончики инструментов на расстоянии друг от друга, чтобы они не соударялись слишком сильно; такие инструменты применялись в ветеринарии [56]. Однако шарнирные инструменты более дороги, а для многих вмешательств пригодны обычные прямые лапароскопические инструменты. Последние данные говорят о том, что использование минимального числа портов помогает уменьшить боль по сравнению с методиками с несколькими разрезами [9]. В настоящее время в ветеринарной литературе описано несколько процедур с доступом через единственное отверстие, включая овариэктомию [29], овариэктомию в сочетании с гастропексией [56], удаление неопустившегося семенника [54], биопсию и резекцию кишечника [8] и спленэктомию [24]. Очень вероятно, что в будущем многие из этих пропелур будут проводиться с помощью устройств для доступа через единственный разрез. В недавней публикации показано, что порт SILS можно надежно стерилизовать оксидом этилена и использовать повторно для мелких животных [11].

В заключение, в ветеринарии разрабатывается все больше малоинвазивных методов мягкотканной хирургии как в общей практике, так и в специализированных клиниках. Чтобы установить, какие процедуры можно успешно выполнять с помощью малоинвазивного подхода и в каких случаях более приемлемым выбором останется традиционная открытая техника, необходимо провести много исследований. Тот факт, что наши маленькие пациенты смогут воспользоваться многими преимуществами малоинвазивной хирургии, реализованными £ медицине для лечения различных заболеваний, очень вдохновляет.

Конфликт интересов

Ни один из авторов данной статьи не состоит в финансовых или личных взаимоотношениях с другими лицами или организациями, которые могли бы повлиять на достоверность информации или содержание данной работы.

Литература

  1. Allman D. A., Radlinsky M. G., Ralph A. G., et al. Thoracoscopic thoracic duct ligation and pericardiectomy for treatment of chylothorax in dogs // Veterinary Surgery, 2010,39,21-27.
  2. Arulpragasam, S. P., Case B. J. & Ellison G. W. Evaluation of costs and time required for laparoscopic-assisted versus open cystotomy for urinary cystolith removal in dogs: 43 cases (2009-2012) // Journal of the American Veterinary Medical Association, 2013, 243, 703-708.
  3. Atencia S., Doyle R. S. & Whitley N. T. Thoracoscopic pericardial window for management of pericardial effusion in 15 dogs // Journal of Small Animal Practice, 2013, 54, 564-56.
  4. Bleedorn J. A., Dykema J. L. & Hardie R. J. Minimally invasive surgery in veterinary practice: a 2010 survey of diplomates and residents of the American College of Veterinary Surgeons // Veterinary Surgery, 2013, 42, 635-642.
  5. Borenstein N., Behr L, Chetboul V., et al. Minimally invasive patent ductus arteriosus occlusion in 5 dogs // Veterinary Surgery, 2004, 33, 309-311.
  6. Brissot H. N., Dupre G. P., Bouvy В. M., et al. Thoracoscopic treatment of bullous emphysema in 3 dogs // Veterinary Surgery, 2003, 32 524-529.
  7. Carobbi B., White R. A. S. & Romanelli G. Treatment of idiopathic chylothorax in 14 dogs by ligation of the thoracic duct and partial pericardiectomy // Veterinary Record, 2008, 163,743-745.
  8. Case J. B. & Ellison G. Single incision laparoscopic-assisted intestinal surgery (SILAIS) in 7 dogs and 1 cat // Veterinary Surgery 2013, 42, 629-634.
  9. Case J. B., Marvel S. J., Boscan P., et al. Surgical time and severity of post-operative pain in dogs undergoing laparoscopic ovariectomy with one, two or three instrument cannulas // Journal of the American Veterinary Medical Association, 2011, 239, 203-208.
  10. Case L. B., Maxwell M., Aman A, et al. Outcome evaluation of a thoracoscopic pericardial window procedure or subtotal pericardiectomy via thoracotomy for the treatment of pericardial effusion in dogs // Journal of the American Veterinary Medical Association, 2013, 242, 493-498.
  11. Coisman J. G., Case J. B., Clark N. D., et al. Efficacy of decontamination and sterilization of a single-use single-incision laparoscopic surgery port // American Journal of Veterinary Research, 2013, 74, 934-938.
  12. CuIpW. T. N., Mayhew P. D. & Brown D. C. The effect of laparoscopic versus open ovariectomy on postsurgical activity in small dogs // Veterinary Surgery, 2009, 38,811-817.
  13. Devitt С. M., Cox R. E. & Hailey J. J. Duration, complications, stress, and pain of open ovariohysterectomy versus a simple method of laparoscopicassisted ovariohysterectomy in dogs // Journal of the American Veterinary Medical Association, 2005, 227, 921-927.
  14. Dupre G. P., Corlouer J. P. & Bouvy B. Thoracoscopic pericardiectomy performed without pulmonary exclusion in 9 dogs // Veterinary Surgery, 2001,30, 21-27.
  15. Dupre G., Fiorbianco V., Skalicky M., et al. Laparoscopic ovariectomy in dogs: comparison between single portal and two-portal access// Veterinary Surgery, 2009, 38,818-824.
  16. Fossum T. W., Mertens M. M., Miller M. W., et al. Thoracic duct ligation and pericardiectomy for treatment of idiopathic chylothorax // Journal of Veterinary Internal Medicine, 2004, 18, 307-310.
  17. Freeman L. Rahmani E. Y., Burgess R. C. F., et al. Evaluation of the learning curve for natural orifice transluminal endoscopic surgery: bilateral ovariectomy in dogs // Veterinary Surgery, 2011,40, 140-150.
  18. Garcia F., Prandi D., PenaT., etal. Examination of the thoracic cavity and lung lobectomy by means of thoracoscopy in dogs // Canadian Veterinary Journal, 1998, 39,285-291.
  19. Hardie R. J., Flanders J. A., Schmidt P. etal. Biomechanical evaluation of a laparoscopic stapled gastropexy technique in dogs // Veterinary Surgery, 1996, 25, 127-133.
  20. Haimel G., Liehmann L. & Dupre G. Thoracoscopic en bloc thoracic ductsea' rg and partial pericardiectomy for the treatment of chylothorax in two cats // Journal of Feline Medicine and Surgery, 2012,14, 928-931.
  21. Imhoff D. & Monnet E. Biomechanical analysis of laparoscopic incisional gastropexy with intracorporeal suturing using knotless polyglyconate. Proceedings of the Veterinary Endoscopy Society 10th Annual Meeting, Key Largo, FL, 2013, p 29.
  22. Jackson J., Richter К. P. & Launer D. P. Thoracoscopic partial pericardiectomy in 13 dogs // Journal of Veterinary Internal Medicine, 1999,13, 529-533.
  23. Jimenez Pelaez M., Bouvy В. M. & Dupre G. P. Laparoscopic adrenalectomy for treatment of unilateral adrenocortical carcinomas: technique, complications, and results in seven dogs //Veterinary Surgery, 2008, 37, 444-453.
  24. Khalaj A., Bakhtiari J. & Niasari-Naslaji A. Comparison between single and three portal laparoscopic splenectomy in dogs // BMC Veterinary Research, 2012, 8, 161.
  25. Laksito M. A., Chambers B. A. &Yates G. D. Thoracoscopic-assisted lung lobectomy in the dog: report of two cases // Australian Veterinary Journal, 2010, 88, 263-267.
  26. Lansdowne J. L., Monnet E., Twedt D. C., et al. Thoracoscopic lung lobectomy for treatment of lung tumors in dogs // Veterinary Surgery, 2005, 34, 530-535.
  27. MacDuff A., Arnold A. & Harvey J. Management of spontaneous pneumothorax: British Thoracic Society pleural disease guideline 2010 // Thorax, 2010, 65, 18-31.
  28. Mack M. J., Aronoff R. J., Acuff T. E., et al. Present role of thoracoscopy in the diagnosis and treatment of diseases of the chest // Annals of Thoracic Surgery, 1992, 54, 403-409.
  29. Manassero M., Lepelier D., Vallefuoco R., etal. Laparoscopic ovariectomy in dogs using a single-port multiple-access device //Veterinary Record, 2012,171,69.
  30. Mathon D. H., Dossin O., Palierne S., et al. A laparoscopic-sutured gastropexy technique in dogs: Mechanical and functional evaluation //Veterinary Surgery, 2009, 38, 967-974.
  31. Mayhew P. D. & Friedberg J. S. Video-assisted thoracoscopic resection of noninvasive thymomas using single-lung ventilation in two dogs // Veterinary Surgery, 2008, 37, 756-762.
  32. Mayhew P. D., Mehler S. J. & Radhakrishnan A. Laparoscopic cholecystectomy of uncomplicated gall bladder mucocoele in six dogs // Veterinary Surgery, 2008, 37, 625-630.
  33. Mayhew P. D. Laparoscopic and laparoscopic-assisted cryptorchidectomy in dogs and cats // Compendium on Continuing Education for the Practicing Veterinarian, 2009, 31, 274-281.
  34. Mayhew P. D. Techniques for laparoscopic and laparoscopic-assisted biopsy of abdominal organs // Compendium on Continuing Education for the Practicing Veterinarian, 2009, 31, 170-176.
  35. Mayhew P. D. & Brown D. C. Prospective evaluation of two intra-corporeally sutured prophylactic laparoscopic gastropexy techniques compared to laparoscopic-assisted gastropexy in dogs // Veterinary Surgery, 2009, 38, 738-746. T
  36. Mayhew K. N., Mayhew P. D., Sorrell-Raschi L., et al. Thoracoscopic subphrenic pericardiectomy using double-lumen endobronchial intubation for alternating one- lung ventilation //Veterinary Surgery, 2009, 38, 961-966.
  37. Mayhew P. D., CuIpW. T. N., Mayhew K. N., etal. Minimally invasive management of idiopathic chylothorax in dogs by thoracoscopic thoracic duct ligation and subphrenic pericardiectomy: 6 cases (2007-2010) // Journal of the American Veterinary Medical Association, 2012, 241,904-909.
  38. Mayhew P. D., Freeman L., KwanT., etal. Comparison of surgical site infection rates in clean and clean-contaminated wounds in dogs and cats after minimally invasive versus open surgery: 179 cases (2007-2008) // Journal of the American Veterinary Medical Association, 2012, 240, 193-198.
  39. MayhewP. D., HuntG. В., CulpW, Т. N.. etal. Short-term outcome after laparoscopic adrenalectomy for resection of adrenal masses in 20 dogs and 3 cats. Proceedings of the European College of Veterinary Surgeons Annual Scientific Meeting, July 2013, Rome, Italy //Veterinary Surgery, 2013, 42, E45.
  40. Mayhew P. D., Mehler S. J., Mayhew K. N., et al. Experimental and clinical evaluation of transperitoneal laparoscopic ureteronephrectomy in dogs//Veterinary Surgery, 2013, 42, 565-571.
  41. MayhewP. D., Hunt B. G., Steffey M. A., et al. Evaluation of short-term outcome after lung lobectomy for resection of primary lung tumors via videoas- sisted thoracoscopic surgery or open thoracotomy in medium- to large-breed dogs // Journal of the American Veterinary Medical Association, 2013, 243, 681-688.
  42. McAnulty J. F. Prospective comparison of cisterna chyli ablation to pericardiec- tomy for treatment of spontaneously occurring idiopathic chylothorax in the dog // Veterinary Surgery, 2011,40, 926-934.
  43. Miller N. A., Van Lue S. J. & Rawlings C. A. Use of laparoscopic-assisted cryp- torchidectomy in dogs and cats // Journal of the Ameican Veterinary Medical Association, 2004, 224, 875-878.
  44. Naan E. C., Kirpensteijn J., Dupre G. P., et al. Innovative approach to laparoscopic adrenalectomy for treatment of unilateral adrenal gland tumors in dogs // Veterinary Surgery, 2013, 42, 710-715.
  45. Pinel С. B., Monnet E. & Reems M. R. Laparoscopic-assisted cystotomy for urolith removal in dogs and cats // Canadian Veterinary Journal, 2013, 54, 36-41.
  46. Ployart S., Liebermann S., Doran I., et al. Thoracoscopic resection of right auricular masses in dogs: 9 cases (2003-2011) // Journal of the American Veterinary Medical Association, 2013, 242, 237-241.
  47. Radlinsky M. G., Mason D. E., Biller D. S., et al. Thoracoscopic visualization and ligation of the thoracic duct in dogs//Veterinary Surgery, 2002, 31,138-146.
  48. Rawlings C. A., FoutzT. L., Mahaffey M. B., et al. A rapid and strong laparoscopic-assisted gastropexy // American Journal of Veterinary Research. 2001, 62. 871-875.
  49. Rawlings C. A., Mahaffey M. B. & Bement S. Prospective of laparoscopic-assisted gastropexy in dogs susceptible to gastric dilatation // Journal of the American Veterinary Medical Association, 2002, 221, 1576-1581.
  50. Rawlings C. A., Howerth E. W., Bement S., et al Laparoscopic-assisted enterostomy tube placement and full-thickness biopsy of the jejunum with serosal patching in dogs // American Journal of Veterinary Research, 2002, 63, 1313-1319.
  51. Rawlings C. A., Mahaffey M. B., Barsanti J. A., et al. Use of laparoscopicassist- ed cystoscopy for removal of urinary calculi in dogs // Journal of the American Veterinary Medical Association, 2003, 222, 759-762.
  52. Rueth N. M. & Andrade R. S. Is VATS lobectomy better: Perioperatively, biologically and oncologically? //Annals of Thoracic Surgery, 2010, 89, S2107-S2111.
  53. Runge J. J. The cutting edge: Introducing reduced port laparoscopic surgery // Today’s Veterinary Practice, 2012, 2,14-21.
  54. Runge J. J. & Holt D. E. Initial experience with laparoendoscopic single site (LESS) cryptorchidectomy using the Triport+ and an articulating telescope in dogs and cats. Proceedings of the Veterinary Endoscopy Society 9th Annual Meeting, Park City, Utah, 2012, p 20.
  55. Runge J. J. & Holt D. E. Initial experience utilizing V-loc suture for total intracorporeally sutured laparoscopic gastropexy in dogs. Proceedings of the Veterinary Endoscopy Society 10th Annual Meeting, Key Largo, FL, 2013, p30.
  56. Runge J. J. & Mayhew P. D. Evaluation of the single port access gastropexy and ovariectomy using a multitrocar port, articulating instruments and angled telescopes in dogs. Proceedings of the European College of Veterinary Surgeons Annual meeting, Rome, Italy//Veterinary Surgery, 2013, 42, E46.
  57. Sakals S., Schmiedt C. W. & Radlinsky M. G. Comparison and description of transdiaphragmatic and abdominal minimally invasive cisterna chyli ablation in dogs // Veterinary Surgery, 2011,40, 795-801.
  58. Smith R. R., Mayhew P. D. & Berent A. C. Laparoscopic adrenalectomy for management of an aldosterone-secreting tumor in a cat // Journal of the American Veterinary Medical Association, 2012, 241,368-372.
  59. Spah С. E., Elkins A. D., Wehrenberg A., et al. Evaluation of two novel selfanchoring barbed sutures in a prophylactic laparoscopic gastropexy compared with intracorporeal tied knots // Veterinary Surgery, 2013, 42, 932-942.
  60. Steffey M. A., Daniel L., Mayhew P. D., etal. Thoracoscopic tracheobronchial lymph node extirpation in dogs: Preliminary results. Proceedings of the Veterinary Endoscopy Society 9th annual meeting, Park City, Utah, 2012, p 9.
  61. Walsh P. J., Remedios A. M., Ferguson J. F., et al. Thoracoscopic versus open
  62. partial pericardiectomy in dogs: Comparison of post-operative pain and morbidity // Veterinary Surgery, 1999, 28, 472-479.    ,
  63. Van Goethem B., Rosenvelt K. W. & Kirpensteijn J. Monopolar versus bipolar electrocoagulation in canine laparoscopic ovariectomy: a nonrandomized, prospective clinical trial // Veterinary Surgery, 2003, 32, 464-470.
  64. Van Nimwegen S.A. & Kirpensteijn J. Laparoscopic ovariectomy in cats: comparison of laser and bipolar electrocoagulation // Journal of Feline Medicine and Surgery, 2007, 9, 397-403.
  65. Van Nimwegen S. A., Van Swol C. F. P. & Kirpensteijn J. Neodymium:yttrium aluminium garnet surgical laser versus bipolar electrocoagulation for laparoscopic ovariectomy in dogs //Veterinary Surgery, 2005, 34, 353-357.
  66. Villamizar N. R., Darrabie M. D., Burfeind W. R. et al. Thoracoscopic lobectomy is associated with lower morbidity compared with thoracotomy // Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 2009,138, 419-425.
  67. Wildt D. E. & Lawler D. F. Laparoscopic sterilization of the bitch and queen by uterine horn occlusion //American Journal of Veterinary Research, 1985,46,864-869.
  68. Wright J. D., Ananth С. V., Lewin S. N., et al. Robotically assisted versus laparoscopic hysterectomy among women with benign gynecologic disease // Journal of the American Medical Association, 2013, 309, 689-698.
Категория
Автор
R. D. Mayhew
DOI
10.1111/jsap.12164

Добавить комментарий

Простой текст

  • HTML-теги не обрабатываются и показываются как обычный текст
  • Строки и абзацы переносятся автоматически.
  • Адреса веб-страниц и email-адреса преобразовываются в ссылки автоматически.